国际勃起功能评分表(IIEF-5) 请根据您过去6个月的性生活实际情况回答以下问题,选择适当的编号标记()一般而言,IIEF-5评分小于7分为重度勃起功能障碍,8-11分为中度勃起功能障碍,12-21分为轻度勃起功能障碍。
精索静脉曲张是临床常见疾病之一,因其相关的阴囊疼痛不适、男性不育与睾丸萎缩等,尤其是对生育的影响,受到广泛关注。精索静脉曲张是一种血管病变,指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲,可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退,是男性不育的常见原因之一。精索静脉曲张患者的一级亲属共患病的概率显著增加,有21.1%父亲和36.2%兄弟可能均出现精索静脉曲张。潍坊市中医院男科于志勇影响:1. 对生育的影响 目前认为,精索静脉曲张导致男性不育的机制与精子质量异常、睾丸体积缩小、睾丸灌注减少及睾丸功能障碍等方面有关。2. 对疼痛的影响 精索静脉曲张阴囊疼痛发生率为2% ~10%。与曲张的静脉牵拉压迫髂腹股沟神经和生殖股神经的感觉支、血液停滞在精索静脉中引起温度升高和组织缺血等有关3. 对雄激素的影响 研究认为精索静脉曲张患者的血清睾酮水平降低。多个研究报道精索静脉曲张患者经手术治疗后可提高血清睾酮水平。治疗:原发性精索静脉曲张的治疗应根据患者是否伴有不育或精液质量异常、有无临床症状、静脉曲张程度及有无其他并发症等情况区别对待。治疗方法包括一般治疗、药物治疗和手术治疗。继发性精索静脉曲张应积极寻找和治疗原发病。精索静脉曲张发现后应积极治疗,青少年的也应尽早地手术,以免影响生育功能。精索静脉曲张的手术方式:1.开放式手术。经腹膜外途径。优点:腹膜外路径,生理影响小,静脉分支少。缺点:腹膜后:解剖深,精索难找,静脉漏扎,误扎动脉,淋巴管。术后并发症:鞘膜积液,复发经腹股沟途径:腹股沟管破坏,静脉漏扎,误扎动脉,淋巴管。术后并发症:疼痛,鞘膜积液,复发。2.腹腔镜手术。优点:手术时间短(集束结扎),恢复快,创伤小。缺点:1.要求高:具备腹腔镜基础;2.并发症:鞘膜积液,复发;3.创伤大:3个trocar:1个1.5-2cm,2个1.0cm.3.改良腹腔镜手术。优点:创伤小,恢复快,保留动脉。缺点:1.要求高:具备腹腔镜基础(分离动脉)2.并发症:鞘膜积液,复发(部位高)。4.显微镜手术。目前世界公认的治疗精索静脉曲张的“金标准”。具有手术创伤小,恢复快,保留动脉,淋巴管,神经,术后妊娠率最高,术后并发症最低的优势。
不孕不育是当今面临的一大难题。为患者的身心健康带来极大的伤害。其实,任何疾病的检查都是必不可少的环节,是疾病规范治疗的前提。在治疗中,准确的检查,可以帮助医生在最早的时间内准确的了解病情,从而给予有效的治疗,以下是男科专家针对男性不育检查标准流程的相关介绍潍坊市中医院男科于志勇1.询问病史:注意询问患者有无影响生育相关疾病:如生殖系结核、腮腺炎等,了解生活习惯、工作环境(如有无高温作业、长期接受辐射等)及有无性功能障碍,还需了解患者有无家庭不育史等。2.体格检查:包括全身及生殖器官检查。重点检查阴茎、尿道、睾丸、附睾、精索静脉、前列腺等生殖器官有无炎症、畸形,有无精索静脉曲张等。3.实验室检查;精液检查为必查项目,同时根据患者具体病情进行选择:(1)精液分析:检查内容包括精子颜色、量、液化时间、酸碱度、精子计数、活动力、存活率及形态等。检查前需要禁欲2-7天。(2)前列腺检查:主要是前列腺液常规检查。有炎症时可致精液液化时间异常,降低精子质量,影响男性生育功能。(3)血液检查:了解下丘脑—垂体—睾丸性腺轴的功能:主要通过性激素六项检测结果确诊。内分泌检查建议上午8-10点抽血,结果相对准确可靠,检查前一晚注意休息,避免熬夜,劳累,紧张等,以减少对检查结果的感扰,饮食与否对结果无明显影响。(4)多普勒超声检查:有助于确认精索静脉曲张,前列腺及精囊病变等。(5)影像学检查:为确定输精管的梗阻部位,可采用输精管、附睾造影、输精管精囊造影或尿道造影等,高泌乳素血症者行蝶鞍磁共振(MRI)以确定有无垂体腺瘤。(6)染色体检查:包含染色体核型分析及Y染色体微缺失检测。用于外生殖器官畸形、睾丸发育不良以及原因不明的无精子症及重度少精子症等患者。(7)睾丸活检:主要用于无精子症,直接检查睾丸曲细精管的生精细胞及间质细胞的发育情况。专家提示,疾病的检查是必不可少的流程,是治疗的第一步,是疾病治疗中的关键所在,所以,了解男性不育检查标准流程可以避免治疗中少走弯路,节约人力、物力,坚持尊重科学,规范治疗的原则,就会在最短的时间内实现自己要上宝宝的梦想!(于志勇)
【病例介绍】潍坊市中医院男科于志勇国家二胎政策放开,35岁的李先生和妻子也积极行动起来。可是努力奋战1年,媳妇的肚子一点动静都没有。媳妇作了一系列检查,大夫说没问题。于是李先生鼓起勇气,来到了潍坊市中医院男科门诊。【诊疗经过】于志勇副主任医师接诊后,详细询问了解到:李先生是体育老师,平时运动量大,每次剧烈运动后自己左侧阴囊有一种隐隐的坠胀不适,平卧休息后就会减轻,一直没在意。查体发现:李先生左侧阴囊上有一些蚯蚓样的静脉,屏气后明显,平卧后减轻。为李先生开了相关检查。精液常规结果提示:少弱精症;彩超提示:左侧精索静脉曲张;内分泌提示:睾酮偏低。左侧阴囊精索静脉曲张III超声检查报告单提示:静脉内径4mm,伴有持续反流于志勇大夫向李先生夫妇解释病情:1)精索静脉曲张是一种进展性疾病,所以没有影响第一胎的生育,但是随着病情进展,要第二胎时就出现了困难。李先生恍然大悟:原来自己生育的“拦路虎”就是精索静脉曲张啊。那么还有挽回的余地吗?于大夫告诉他们只要作一个小手术,术后再配合药物,就能够恢复正常了。2)目前手术方式有传统开放手术、腹腔镜手术、显微镜手术。显微镜手术能最大程度上保留睾丸动脉、淋巴管、神经,术后精液质量改善及妊娠率最高,并发症及复发率最低。李先生接受了显微镜精索静脉曲张修复手术。于志勇和刘稳顺医师实施显微镜手术手术切口约2-3cm,外环口下,切口表浅,安全、恢复快。术中首先处理精索外静脉,减少复发率。术中处理睾丸引带静脉,可以降低约8%的复发率。高清显微镜下精细操作,实现病变的精索内静脉结扎全覆盖 手术切口隐藏于阴毛区域,术后可正常入伍参军。【治疗结果】显微镜下精索静脉修复术后第二天,李先生就正常饮食,术后三天出院。出院后口服中药对症处理,3个月后门诊复查男生殖系彩超及精液常规恢复正常。半年后,李先生给于大夫发微信,告知自己的媳妇已经怀孕了。【健康科普】精索静脉曲张是指精索内蔓状静脉丛的异常扩张伸长和迂曲。它可以引起阴囊潮湿,坠胀,疼痛等症状,也可以影响睾丸功能,导致男性不育及性功能障碍,还会影响入伍参军。潍坊市中医院东院区泌尿外科致力于精索静脉曲张的系统研究,在山东省首创采用显微精曲手术加中药模式,为精索静脉曲张合并男性不育、性功能障碍,疼痛或因病不能参军等患者解除病痛的困扰。蔡司VARIO 700高清手术显微镜潍坊市中医院东院区泌尿外科应用医院最新引进的高清显微镜蔡司VARIO 700成功开展显微精曲修复手术。科室迄今已开展显微手术百余例。手术医师均经过国家级男科专门培训并获得专业资格证书。为潍坊及山东地区患有精索静脉曲张的患者提供最优的手术解决方案。潍坊市中医院东院区泌尿外科(潍坊市泌尿外科医院)简介【科室名片】国家中管局“十二五”重点专科建设单位潍坊市医学重点学科上海交通大学附属第一人民医院公济泌尿外科集团潍坊中心、博士后科研流动站上海-潍坊泌尿外科远程医疗会诊中心中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤分会前列腺癌筛查基地、前列腺癌MDT100佳山东中医药大学及潍坊医学院硕士研究生培养点潍坊市医师协会男科医师分会主委单位【疑难病例会诊中心】会诊时间:每周三下午会诊地点:潍坊市中医院宝通街院区病房楼7层,“上海-潍坊泌尿外科远程会诊中心”诊疗对象:泌尿外科疑难复杂病例【人才梯队】现有医护人员30余人,其中高级职称专家5人、国家名医荣誉称号获得者1人、潍坊市专业技术拔尖人才1人、潍坊名医2人、潍坊市杰出医师1人,硕士研究生导师1名。博士、硕士研究生学历者占医师人数100%。【先进设备】配备了STORZ 3D高清腹腔镜、超细经皮肾镜和输尿管硬镜、电子输尿管软镜和膀胱软镜、LABORIE尿动力检查仪、经尿道双极等离子电切镜、前列腺组织粉碎器、超声引导前列腺穿刺活检设备、大功率钬激光、铥激光、体外冲击波碎石机、超声吸附碎石清石系统、智能结石分析仪等先进设备。【特色技术】围绕前列腺疾病,开展了前列腺一体化诊疗。针对老年前列腺增生开展了“经尿道激光/等离子前列腺剜除术”、针对前列腺癌的早期诊断和治疗开展了“前列腺癌早期精准筛查、B超引导下经直肠前列腺穿刺活检术、3D腹腔镜前列腺癌根治术”。采用中西医结合的“三阶段-阶梯式”碎石排石法治疗泌尿系结石,提高了尿结石的排石清石率,特别是高清电子输尿管软镜、微通道经皮肾镜的应用解决了复杂性肾结石的治疗难题。围绕泌尿系肿瘤(肾上腺肿瘤、肾肿瘤、输尿管肿瘤、膀胱肿瘤等)全面开展了3D腹腔镜微创治疗技术。围绕下尿路排尿功能障碍(女性压力性尿失禁、神经源性膀胱、顽固尿频尿急等疾病)开展了精准尿动力检查和个体化治疗;首创显微镜下精索静脉曲张修复术加中药治疗全程管理模式;经尿道精囊镜技术解决了顽固性血精的治疗难题。【科研创新】近年来共承担省、市级科研课题10余项,其中山东省科技厅和山东省卫健委科研项目3项、潍坊市科技发展计划课题10项。获省、市级科技进步奖5项;在国内外核心期刊发表学术论文40余篇(其中SCI论文5篇)。【学术共建】医院特聘上海交通大学附属第一人民医院夏术阶教授为潍坊市泌尿外科医院院长。夏术阶教授是泌尿外科最高荣誉奖吴阶平医学奖获得者、国家名医荣誉称号获得者。“夏术阶国家名医工作室”在潍坊市中医院挂牌之后,夏术阶教授亲自指导下,秉持人文领先的医学服务理念,把当前国内外最领先的技术带到这里。“上海-潍坊泌尿外科远程会诊中心”落户潍坊市中医院东院区。借助互联网技术,患者在潍坊即可切身感受到与上海名医一脉相承的诊疗服务。上海交通大学附属第一人民医院定期派出专家来院坐诊、查房、手术指导等,全方位搭建起优质诊疗平台,让市民不出“市门”就能享受到国内知名专家的医疗服务。全体医护人员团结一致,秉持“诊疗流程规范化、诊疗技术微创化、学科建设专业化”的理念不断开拓创新、务实进取,将以精湛的诊疗技术、精细化的服务理念为广大人民群众提供优质的医疗健康服务。【医院地址】山东省潍坊市高新区宝通东街11166号(宝通东街与潍县中路交叉路口西南角)门诊位置:潍坊市中医院(东院区)门诊楼4层东区病房位置:潍坊市中医院(东院区)病房楼7层东区
目前不孕不育发病率逐年增高,其中男性不育的发病率为10%-15%,检查精液常规后,直接药物治疗,疗效欠佳,辅助生殖治疗,则精神、物质负担过重!临床上精液异常男性的精索静脉曲张发病率约为25.4%,继发性男性不育症患者精曲患病率约为71%-85%。精索静脉曲张已成为男性不育的首要原因。中医院男科针对男性不育群体开设了专业的男科门诊提供精准医疗服务,发挥中西医结合优势,在山东省首创精索静脉曲张全程管理新模式:即术前中药调理做准备,术中保动脉、淋巴、神经功能,改善睾丸灌注,术后中药促生精。手术采用国际公认的“金标准”显微技术,手术人员获得潍坊市首张合格证书。实现了精索静脉曲张患者不但治愈疾病,还能恢复生育的更高要求!作者简介:于志勇副主任中医师。东院区泌尿外科副主任,分管男科。门诊时间:东院区:周一、三、五全天,门诊楼4楼男科门诊 总院区:周四全天,门诊楼6楼 男科门诊
《中华男科学杂志》2016,22(6):548-552综述:王沈凡、温耀安、木海琦审校:赵善超作者单位:南方医科大学南方医院泌尿外科、温州医科大学附属第二医院泌尿外科青少年精索静脉曲张是常见的男科疾病。10岁以下儿童发病并不常见,然而到青春期阶段,发病率逐渐增加到8%~16%,到15~19岁,发病率达到和成人接近的15%。青少年精索静脉曲张的评估及干预一直存在着争议。有调查发现,如果检测到左右侧睾丸存在显著差异,约32%的医生会选择立刻手术干预,而59%的医生会选择在6~12个月后再次检查;如果双侧睾丸没有显著差异,37%的医生并不会要求患者随访,而23%的医生则会;另外约有31%的医生会要求患者进一步检测精液。也有调查发现,在手术指征方面,大多数医生将单侧睾丸萎缩及临床分度作为手术指征,只有39%将精液质量作为手术指征;在术后随访方面,只有58%的医生拥有他们精索静脉曲张患者的随访数据,有89%的医生并不知道患者术后的生育情况。一些医生认为左右侧睾丸相差10%~20%就应该手术治疗,而另一些医生认为睾丸差异中的80%是自限性的,无需进行手术干预。早期手术干预能改善一些患者的生育能力,但是过度医疗又使另一些患者进行了没有必要的手术,且浪费了有限的医疗资源。延迟手术至患者成年后重新评估有时可以避免不必要的手术,但也有可能延误治疗,约30%的成年患者在手术后精液质量没有改善。精索静脉曲张的损伤可能是不可逆的,并且会随着时间的推移而进展。因此,部分患者在青少年阶段进行干预是有必要的,但是目前还缺乏预测患者不育的可靠指标。1、评估方法及指标评估方法及指标有体格检查、超声检查、精液常规、内分泌指标及阴囊温度等。1.1体格检查体格检查需在温暖舒适环境中进行。除全身检查外,应重点对阴囊及其内容物等进行检查,包括站立位和平卧位检查,并行Valsalva试验,以了解患者是否存在迂曲、扩张的静脉团。检查内容包括睾丸大小与质地、附睾、输精管、精索及其血管等。睾丸变小、变软是睾丸功能不全的征象,应注意鉴别瘦长体型患者可能存在的胡桃夹综合征。临床分度通过体格检查得出,结果存在一定主观性。对于性成熟的青少年精索静脉曲张患者而言,各临床分度的精液质量参数没有显著性差异,而临床分度与睾丸体积之间的关系尚有争议。Alukal等认为临床分度与双侧睾丸体积差无关,而Kass等发现Ⅱ度精索静脉曲张只导致患侧睾丸体积明显缩小,Ⅲ度精索静脉曲张可导致双侧睾丸体积同时下降。临床分度是一个重要的参考指标,但不能直接评判患者生育能力。1.2超声检查超声检查可用于睾丸萎缩指数、睾丸体积差(testicular volume differential,TVDiff)、睾丸总体积(totaltesticular volume,TTV)、峰值反流速度等相关数据的测量。Chen等发现青少年患者左侧睾丸显著小于右侧睾丸,16岁以上患者中双侧睾丸体积均显著小于正常组。双侧睾丸差异可以用睾丸萎缩指数:(RTV-LTV)/RTV,或者TVDiff与TTV比值:(RTV-LTV)/TTV来表示(RTV:right testicular volume,右侧睾丸体积;LTV:left testicularvolume,左侧睾丸体积)。这两个公式可以较精确地互相转换。双侧睾丸有显著差异一般定义在10%~20%或者2~3ml,超声及睾丸测量器都可以用于测量睾丸体积,其中睾丸测量器较方便经济,而超声则更加精确。TVDiff与精液质量密切相关。总体上少年患者TVDiff异常越严重,精液质量受损就越严重,尤其是总活动精子数(totalmotilecount,TMC)、精子活动率、正常形态精子百分率,但个体TVDiff异常并不代表将来精液质量一定异常,对TVDiff异常的青少年患者需谨慎考虑手术干预。TVDiff异常是青少年精索静脉曲张患者生育力低下的一个预测因素,这部分患者须积极考虑手术或密切随访。TTV在许多研究中被证实为较睾丸萎缩指数及TVDiff更敏感的指标。重度精索静脉曲张可导致双侧睾丸体积同时下降,因此睾丸萎缩指数及TVDiff可能并不能完全反映病情的严重程度。TTV在预测青少年患者TMC时较TVDiff更敏感,在TVDiff>20%时或TTV<30ml(年龄在15岁左右)时,患者将来低TMC风险很高。也有一些研究指出峰值反流速度的价值。睾丸萎缩进行性加重及术后复发最常发生于峰值反流速度大的患者,且这些患者睾丸萎缩发生更早,预后也更差。有学者提出青少年精索静脉曲张患者峰值反流速度达到950px/s时应当积极手术治疗。精液质量低下的青少年患者往往合并更快的反流速度和更严重的睾丸萎缩。峰值反流速度可能在预测患者睾丸萎缩进展、未来生育力及预后方面有一定价值。1.3精液常规对于评估成人患者生育能力而言,精液质量分析是公认的最准确的方法。然而,对于青少年,常常由于生理及伦理的原因精液标本难以获得,而且并没有针对青少年的WHO精液分析参考值范围。双侧睾丸体积差异较大的患者,在精子形态上两者无显著差异,但在精子浓度及TMC更低,其中TMC更为明显。这一发现也证明了睾丸萎缩指数可能是一个较可靠的指标。在所有精液参数中,TMC可能是评价患者未来生育能力最为重要的参数。1.4内分泌检验Kass等对青少年精索静脉曲张患者进行GnRH兴奋试验后,约30%的患者出现LH和FSH分泌大量增加,间接反映这部分患者存在睾丸功能不全,需早期治疗以消除不育的风险。另外,LH和FSH水平也可能有助于判断患者不育的风险,术后睾丸不对称患者的FSH水平显著高于术后睾丸对称者。Romeo等对未经治疗患者的生殖激素及睾丸体积进行了分析,发现血清抑制素B与睾丸体积呈正相关,其中LH、FSH及睾酮水平正常,并且它们和精液质量之间没有相关性。手术可使Tanner2级青少年患者血清抑制素B水平维持在正常水平,尽早手术可能使睾丸功能免受损害。目前,生殖激素指标研究很多,但结论尚不统一,可作为评估参考,但尚不可靠。1.5阴囊温度近期有学者提出用阴囊温度来预测青少年精索静脉曲张患者未来生育能力及术后睾丸萎缩风险。肥胖者及精索静脉曲张患者的24h平均阴囊温度高于正常对照,并且精索静脉曲张合并少精子症患者双侧阴囊温度要比精液正常者高。阴囊温度受生活习惯、职业、饮食、环境温度、胖瘦等因素影响,临床应用受到了限制。2、干预2.1保守观察和随访大量研究表明不进行手术干预时,患侧萎缩睾丸可能出现追赶性生长,双侧睾丸体积差会随着时间的推移逐渐减小。Kolon等对161例男孩(54%的患者的TVDiff在15%以上)进行了为期39个月保守观察随访,85%的患者2年后双侧睾丸体积差恢复到了正常水平。青少年精索静脉曲张患者无论干预与否,80%左右的患者并没有生育问题。年幼青少年患者较性征相对成熟者睾丸不对称的比例更高,并且性成熟的青少年患者发生患侧睾丸追赶性生长的比例也更高。因此,年龄小的患者应更倾向于保守观察。2.2药物治疗治疗精索静脉曲张的药物可分为3类:针对精索静脉曲张的药物(七叶皂苷类、黄酮类)、改善症状的药物(消炎痛、布洛芬、辛诺昔康)、改善精液质量的药物。以上均为针对成年精索静脉曲张患者的药物,但青少年生理特点异于成人,部分药物可能并不安全,需严格遵循药品说明书并根据实际情况谨慎选择。对于那些保守观察、无明确手术指征、手术治疗失败的患者,可根据具体情况谨慎选择药物。2.3手术治疗一些学者研究发现患侧睾丸可出现追赶性生长的现象,并强调了保守观察及随访的重要性,而另一些学者持不同的观点。Poon等对保守观察的患者进行了平均21个月的随访,发现67%的男孩(TVDiff>15%)双侧睾丸差异情况不变或者更差了。Moursy等比较了手术组与非手术组青少年单侧精索静脉曲张患者的精液质量及睾丸体积变化,在手术患者中,70%出现了患侧睾丸的追赶性生长,并且所有患者精液质量正常,在非手术组中只有50%的患者出现了睾丸追赶性生长。相关meta分析也证实青少年患者(双侧睾丸差异>10%)术后对比术前,双侧睾丸差异减小,发生睾丸萎缩的人数也显著减少。由中华医学会男科学分会组织编写的《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》认为,青少年精索静脉曲张手术适应证包括:①Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张;②患侧睾丸体积低于健侧20%者;③睾丸生精功能下降;④由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者;⑤双侧精索静脉曲张。儿童期及青少年期精索静脉曲张应积极寻找有无原发疾病。在考虑进行手术治疗、把握手术指征时,应加强与患者的沟通,充分尊重患者的治疗意愿,如患者不适症状严重也应该积极考虑行手术干预。2012年欧洲泌尿外科协会提出:对于青少年精索静脉曲张患者,进展性的睾丸发育障碍应该积极治疗。也有国外观点认为,首诊发现睾丸体积异常并不建议立即手术,因为大部分患者可能出现患侧睾丸追赶性生长至正常;但如果随访过程中,发现睾丸体积持续异常应积极进行手术治疗。具体随访时间尚无定论,一般认为2年时间大部分患者可能出现患侧睾丸体积恢复。精索静脉曲张手术方式有很多,有经腹股沟精索静脉结扎术、腹膜后精索静脉高位结扎术(又包括经典Palomo术式及改良Palomo术式)、腹腔镜精索静脉高位结扎术(同样可分为经典Palomo术式及改良Palomo术式,还可选择保留淋巴管)、显微镜下精索静脉结扎术、精索静脉栓塞硬化疗法等。手术疗效较为一致,在术后并发症上略有差别,往往根据术者的偏好进行选择。在成人,显微镜下经腹股沟精索静脉结扎术被认为是精索静脉曲张手术的“金标准”,这种方法有着最高的成功率以及最少的并发症。但是,青少年精索静脉曲张在术式选择上尚无一致性结论,一些研究认为保留淋巴管的微创手术(显微镜或腹腔镜)似乎有着最低的术后并发症。3、总结过度治疗会造成医疗资源、费用的浪费,而延误病情又会对患者健康造成不可弥补的伤害。在那些低风险的患者中,应该尽量避免手术,而对于那些中高风险的患者干预是必要的。精液质量还是评价患者生育能力最有效的指标,如果患者年龄达到15岁或者Tanner5级,应尽可能进行精液质量分析。对于青少年患者,如无法进行精液质量分析,TTV、睾丸萎缩指数及TVDiff可作为次选的指标,并且TTV较睾丸萎缩指数、TVDiff更加敏感。首诊患者,如存在TTV或TVDiff异常、双侧Ⅱ度以上精索静脉曲张、不适症状严重、精液质量异常(15岁以上或Tanner5)以及其他提示睾丸生精功能异常指标(如生殖激素)需积极考虑行手术治疗,手术选择以保留淋巴管的微创手术(显微镜或腹腔镜)为最佳。如这些指标正常,或者异常但是患者拒绝手术治疗,则需每年进行1次随访观察直至成年。如随访过程中患者TTV等指标持续异常甚至出现进展,则要积极考虑手术治疗。随访内容包括体格检查、超声(睾丸测量器),患者达到15岁或者Tanner5级后进行精液质量分析、内分泌检验。年龄越小的患者,手术干预越需要慎重,因为随着性成熟,萎缩的睾丸更可能发生追赶性生长。所有青少年精索静脉曲张患者应该一直随访至成年,因为目前还没有找到一种可靠的预测指标来判断患者将来的生育能力。
《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》编写组中华医学会男科学分会编写组成员顾 问: 姜 辉组 长: 邓春华 商学军成 员:(排名不分先后)姜 辉 邓春华 商学军 戴玉田戴继灿 李宏军 洪 锴 孙祥宙周辉良 张 炎 涂响安 姜 涛李和程 赵善超 陈 赟 邓军洪秘 书: 刘贵华 欧阳斌【关键词】精索静脉曲张;诊断与治疗;专家共识中图分类号:R697+.24文献标志码:Adoi:10.13263/j.cnki.nja.2015.11.0166治疗原发性精索静脉曲张的治疗应根据患者是否伴有不育或精液质量异常、有无临床症状、静脉曲张程度及有无其他并发症等情况区别对待。治疗方法包括一般治疗、药物治疗和手术治疗。继发性精索静脉曲张应积极寻找和治疗原发病。6.1一般治疗包括生活方式和饮食的调节、物理疗法等。生活方式和饮食的调节[47-49]:如控制烟酒、饮食清淡、回避增加腹压的运动,能一定程度上改善精液质量。物理疗法包括降温疗法[50]和阴囊托法[51]等。6.2药物治疗6.2.1针对精索静脉曲张的药物 ①七叶皂苷类:代表性药物为迈之灵(经荟萃分析证实呈现最佳量效关系[52]),具有抗炎、抗渗出、保护静脉管壁的胶原纤维作用,逐步恢复静脉管壁的弹性和收缩功能,增加静脉血液回流速度,降低静脉压,从而改善由精索静脉曲张所引起的症状,如睾丸肿胀、疼痛等[53-55]。有文献报道可同时改善慢性前列腺炎合并精索静脉曲张患者的相关症状,如前列腺痛、会阴部疼痛等,以及减轻患者炎症反应,改善排尿症状[56]。也有文献显示能改善部分精索静脉曲张患者的精液质量[57-59]。②黄酮类:代表性药物为爱脉朗,为微粒化纯化黄酮,其小肠吸收率是非微粒化黄酮类药物的2倍[60],具有抗炎、抗氧化作用,可快速提高静脉张力,降低毛细血管通透性,提高淋巴回流率,减轻水肿[61-62]。可改善临床型精索静脉曲张引起的疼痛症状[63],并且能延缓亚临床型精索静脉曲张向临床型发展[64]。6.2.2 改善症状的其他药物 针对局部疼痛不适患者,可以使用非甾体类抗炎药,如消炎痛、布洛芬、辛诺昔康等。有研究表明,这类药物能够在一定程度上缓解由精索静脉曲张引起的相关症状,对部分患者还可能改善其精液质量[65-67]。6.2.3 改善精液质量的药物 对于合并生殖功能损害且有生育要求的精索静脉曲张患者,可使用促进精子发生、改善精液质量的药物(具体用药参考男性不育指南)。6.3 手术治疗6.3.1 手术适应症6.3.1.1成年临床型精索静脉曲张 1)同时具备以下3个条件[68-71]:①存在不育;② 精液质量异常;③ 女方生育能力正常,或虽患有引起不孕的相关疾病,但可能治愈(推荐)。注:女方患有明确不孕疾病,男方精液质量异常伴有精索静脉曲张者,经过1~2个辅助生育周期未成功,其原因为精卵结合异常导致者,可以考虑行精索静脉曲张手术,等待男方精液质量改善后再继续辅助生育(可选)。有文献报告,精索静脉曲张术后,可能提高辅助生育的成功率[72-74]。(2)虽暂无生育要求,但检查发现精液质量异常者[69,71](可选)。(3)精索静脉曲张所伴发的相关症状(如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等)较严重,明显影响生活质量,经保守治疗改善不明显,可考虑行手术治疗[19,68,75-80](可选)。(4)Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张,血清睾酮水平明显下降,排除其他疾病所致者(可选)。6.3.1.2亚临床型的精索静脉曲张 对于亚临床型的精索静脉曲张患者,一般不推荐行手术治疗[69-70];但对于一侧临床型,另一侧为亚临床型的精索静脉曲张患者,有手术指征时,可行双侧手术治疗[81-82](可选)。6.3.1.3青少年型精索静脉曲张[38,45,69-70,83-88]①Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张;②患侧睾丸容积低于健侧20%者;③睾丸生精功能下降(具体见睾丸功能评价部分);④由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者;⑤双侧精索静脉曲张。儿童期及青少年期精索静脉曲张应积极寻找有无原发疾病。在考虑进行手术治疗、把握手术指征时,应加强与患者的沟通,充分尊重患者的治疗意愿。6.3.2手术方式 精索静脉曲张在男性不育中的意义、外科治疗的价值、各种治疗方式的优劣尚存异议,但精索静脉曲张的外科治疗仍是目前最常见的男性不育外科治疗手段之一。精索静脉曲张的外科治疗方法包括手术治疗和介入技术(顺行或逆行)。手术治疗包括传统经腹股沟途径、经腹膜后途径、经腹股沟下途径精索静脉结扎术,显微技术腹股沟途径或腹股沟下途径精索静脉结扎术,腹腔镜精索静脉结扎术等。虽然多项荟萃分析显示近年来显微手术越来越受到关注,但在选择治疗方式时应该充分考虑疾病的具体情况、医院的条件、术者的擅长和经验等因素,需要与患者做充分的沟通并尊重患者的意愿。6.3.2手术并发症 精索静脉结扎术后常见的并发症主要有鞘膜积液、睾丸动脉损伤、精索静脉曲张持续存在或复发等。6.3.3.1鞘膜积液 鞘膜积液是精索静脉结扎术后最常见的并发症,发生率为3% ~39%,平均为7%,淋巴管损伤或被误扎是引起鞘膜积液的主要原因。6.3.3.2睾丸动脉损伤 术后睾丸萎缩的发生多数是由于手术时结扎或损伤睾丸动脉引起,总体睾丸萎缩的发生率约为1.2%。6.3.3.3精索静脉曲张持续存在或复发 精索静脉曲张复发的原因被认为在于精索内静脉结扎术后新建立的侧枝循环静脉功能异常,漏扎精索内静脉的属支、精索外静脉以及引带静脉等。文献报告精索静脉结扎术后复发率为1.6% ~45%[89]。6.3.3.4其他 腹腔镜手术可能导致盆腔、腹腔脏器及血管损伤等严重并发症。6.3.4手术复发的判断与处理 精索静脉曲张患者无论采取何种外科治疗方式,都可能复发。判断精索静脉曲张是否复发的标准并不统一,欧美有些学者仍然以“触诊”作为诊断标准,仅在部分患者采用彩色多普勒超声检查[89]。一般认为应综合术后6个月以后体格检查和彩色多普勒超声检查结果,当两者都达到临床型精索静脉曲张的诊断标准时[90-91],考虑存在复发;必要时可采用静脉造影术[92]。复发性精索静脉曲张的治疗必须遵循精索静脉曲张的一般治疗原则,再次手术的指征需要符合手术适应证,根据患者及疾病的具体情况、手术史、医院条件、术者擅长,并在与患者或/和家属充分沟通后,可以选择传统开放手术、显微手术、腹腔镜手术和精索内静脉造影同时行栓塞治疗等[89-90,93-94]。6.3.5预后 对于临床型精索静脉曲张且有明显睾丸疼痛的患者,手术对疼痛的完全缓解率为50%~94%[95-97]。这主要与疼痛性质、持续时间和精索静脉曲张程度有关[96]。但术后有部分患者在未检测到精索静脉曲张复发的情况下仍有疼痛,可能原因为精索静脉曲张不是引起睾丸疼痛的唯一病因;因此术前需要详细的询问病史及检查来排除其他病因,而针对此类睾丸疼痛,首选为保守治疗[97]。精索静脉曲张手术对精液的改善及自然育率的提高程度文献报道不一,但大部分研究认为手术能显著改善患者精液质量,包括精子浓度、精子总数及活动能力[98-101],甚至逆转精子DNA损伤[102]。有文献报道精索静脉曲张手术对精液质量的改善率为60%~76%[103];而较新的荟萃分析表明未手术患者自然受孕率为11.8% ~20%,手术后自然生育率能提高至31.8% ~36.2%[104-107]。6.4 随访 针对精索静脉曲张的各种治疗都应进行随访。随访的目的是评估疗效、尽早发现与治疗相关的并发症并提出解决方案。随访内容:病史询问、体格检查、阴囊内容物B超、精液分析、疼痛评分等[69,71,108]。 ①未行手术治疗的成年患者,精液质量正常,有生育要求者,至少应每1~2年随访1次。未行手术治疗的青少年患者,若睾丸大小正常,至少应每年随访1次[69,71,88,108]。②接受药物治疗的患者,随访时限为3~6个月,第一次随访可在用药后2~4周进行,3~6个月再进行疗效评估,若无确切疗效,精液分析示精液质量仍异常、相关疼痛症状仍较为严重,可推荐手术治疗。③接受手术的患者,第一次随访可在术后1~2周进行,主要检查有无手术相关并发症;第二次随访在术后3个月进行,此后每3个月随访1次,至少随访1年或至患者配偶成功受孕。④对精索静脉曲张伴有不育患者的治疗和随访过程中,不仅要关注男性患者的情况,同时还要关注女性伴侣的情况,如女方年龄、生育能力状况等因素,并充分考虑夫妇双方在生育方面的需求和意愿[69-71,108-111]。编写组成员顾 问: 姜 辉组 长: 邓春华 商学军成 员:(排名不分先后)姜 辉 邓春华 商学军 戴玉田戴继灿 李宏军 洪 锴 孙祥宙周辉良 张 炎 涂响安 姜 涛李和程 赵善超 陈 赟 邓军洪秘 书: 刘贵华 欧阳斌参考文献[1]Kursh ED. 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《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》编写组中华医学会男科学分会【关键词】精索静脉曲张;诊断与治疗;专家共识中图分类号:R697+.24文献标志码:Adoi:10.13263/j.cnki.nja.2015.11.016编写组成员顾 问: 姜 辉组 长: 邓春华 商学军成 员:(排名不分先后)姜 辉 邓春华 商学军 戴玉田戴继灿 李宏军 洪 锴 孙祥宙周辉良 张 炎 涂响安 姜 涛李和程 赵善超 陈 赟 邓军洪秘 书: 刘贵华 欧阳斌精索静脉曲张(varicocele,VC)是男科临床常见疾病之一,因其相关的阴囊疼痛不适、不育与睾丸萎缩等,尤其是对生育的影响,受到广泛关注,但其诊断与治疗中的某些问题至今仍缺乏统一意见。为规范精索静脉曲张的诊断与治疗,中华医学会男科学分会组织部分临床专家,依据最新的循证医学资料以及各自的临床诊治经验,共同研究并制定本共识旨在为医生在临床实践中提供指导和参考。1定义精索静脉曲张是一种血管病变,指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲,可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退,是男性不育的常见原因之一。精索静脉曲张通常见于左侧,约占77%~92%,双侧为 10%(7%~22%),单纯发生于右侧的少见(1%)[1]。精索静脉曲张按年龄可分为成年型(年龄>18岁)和青少年型(10-18岁)。按病因可分为原发性和继发性。原发性多见于青壮年,病因不明,直立或行走时明显,平卧休息后可缓解;继发性少见,是由左肾静脉或下腔静脉病理性阻塞、外在压迫等造成精索静脉回流阻碍所致,平卧后不能缓解。2流行病学精索静脉曲张的患病率根据评价方法不同而有所区别,在普通男性人群中患病率约10%~15%,在原发性男性不育中为30%~40%,在继发性男性不育中为69%~81%[1-2],静液异常男性中约占25.4%[3]。精索静脉曲张患者的一级亲属共患病的概率显著增加,有21.1 %父亲和36.2%兄弟可能均出现精索静脉曲张[4]。本病在青春期前的患病率为9 %~26 %[5]。国内报道,6~19岁青少年精索静脉曲张总患病率为10.76%[6]。3病因学睾丸及附睾静脉汇集成蔓状静脉丛,经三条径路回流:①在腹股沟管内汇成精索内静脉,沿腹膜后上行,左侧精索内静脉呈直角汇入左肾静脉,右侧精索内静脉在右肾静脉下方月5 cm处呈锐角汇入下腔静脉,直接汇入右肾静脉者约为5 %~10 %;②经输精管静脉汇入髂内静脉;③经提睾肌静脉至腹壁下静脉,汇入髂外静脉。原发性精索静脉曲张发生与下列因素有关:①静脉瓣有防止静脉血返流的作用,当精索静脉瓣缺如或功能不良时可导致血液返流。②精索静脉壁及其周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全。③人的直立姿势影响精索静脉回流。左侧精索静脉曲张较右侧常见,可能原因为:①左侧精索内静脉行程长,呈直角汇入左肾静脉,静脉压力较大;②左肾静脉在肠系膜上动脉与腹主动脉之间受压,影响左侧精索内静脉回流甚至导致返流(称为“胡桃夹”现象);③精索内静脉瓣缺如更常见于左侧(左侧约4 0 %,右侧约2 3 %)[7-8]。继发性精索静脉曲张可见于左肾静脉或腔静脉瘤栓阻塞、肾肿瘤、腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、巨大肾积水或肾囊肿、异位血管压迫等[9]。4病理生理学4.1对生育的影响目前认为,精索静脉曲张导致男性不育的机制与精子质量异常、睾丸体积缩小、睾灌注减少及睾丸功能障碍等方面有关。但引起不育的确切机制迄今尚未完全清楚,一般认为可能与下列因素有关:①睾丸内温度增高;②缺氧;③肾和肾上腺代谢物逆流;④活性氧损伤;⑤睾丸微循环障碍;⑥一氧化氮(NO)机制;⑦其他:包括生殖毒素增加、抗氧化物水平增高、DNA聚合酶活性降低、存在精子结合免疫球蛋白、抗精子抗体等综合病理生理学变化,可能最终导致睾丸生精障碍及睾丸功能逐渐减退,从而导致不育症[10-13]。综上所述,精索静脉曲张所致的睾丸生精功能异常是一个错综复杂的病理过程,很可能是多种因素共同作用的结果。此外,精索静脉曲张还可能损害附睾功能,影响精液质量[14-16]。4.1对疼痛的影响精索静脉曲张阴囊疼痛发生率为2% ~10%[17-18]。其发生机制尚不清楚,可能与曲张的静脉牵拉压迫髂腹股沟神经和生殖股神经的感觉支、血液停滞在精索静脉中引起温度升高和组织缺血等有关,这些因素使伤害感受器(nocireceptor)激活产生神经冲动由脊髓内的神经通路传到脊髓后角又通过中后侧的脊髓丘脑束向上传到大脑而引起疼痛[19-22]。4.1对雄激素的影响精索静脉曲张对雄激素的影响存在争议,有研究认为精索静脉曲张患者的血清睾酮水平降低[23],也有研究结果持不同意见[24]。多个研究报道精索静脉曲张患者经手术治疗后可提高血清睾酮水平[17-18,25-27],也有作者报道手术并不能提高患者血清睾酮水平[28-29]。5诊断5.1诊断检查5.1.1病史询问(medical history)(推荐) 精索静脉曲张患者可出现患侧阴囊部持续性或间歇性的坠胀感、隐痛和钝痛,站立及行走时明显,平卧休息后减轻。多数患者在体检时发现阴囊内无痛性蚯蚓状团块,平卧休息后减轻。多数患者在体检时发现因囊内无痛性蚯蚓状团块,或因为不育就诊时被发现。对有阴囊疼痛的患者可用视觉模拟评分表(VAS评分)或疼痛数字评分等评分量表来进行半定量评估;同时注意询问既往史及婚育史。5.1.2体格检查(physical examination)(推荐) 体格检查需在温暖舒适环境中进行。除全身检查外,应重点对阴囊及其内容物等进行检查,包括站立位和平卧位检查,并行Valsalva试验(Valsalva试验是令患者行强力闭呼动作,即深吸气后紧闭声门,再用力做呼气动作,呼气时对抗紧闭的会厌,通过增加胸内压、腹压来影响血液循环和自主神经功能状态,进而达到诊疗目的的一种临床生理试验。具体到精索静脉曲张体格检查,主要是增加腹压来达到明确诊疗的作用。方法:患者取站立位,深吸气后紧闭声门,再用力做呼气动作,必要时可以辅以用手压患者腹部,以增加腹压,达到更好的效果。)以了解患者是否存在迂曲、扩张的静脉团。检查内容包括睾丸大小与质地附睾、输精管、精索及其血管等。睾丸变小、变软是睾丸功能不全的征象。应注意鉴别瘦长体型患者可能存在的胡桃夹综合征。5.1.3 影像学检查(imaging examination)5.1.3.1彩色多普勒超声检查(color doppler ultrasonography)(推荐) 彩色多普勒超声检查对精索静脉曲张的诊断及分型具有重要价值[30],其诊断的敏感性及特异性均较高,还可以在不育患者中发现更多的亚临床型精索精脉曲张患者。彩色多普勒超声检查既能了解组织器官的解剖结构,包括精索、睾丸及附睾等;又能了解相应部位的血流状况,清楚地显示静脉内有无血液返流,返流部位、程度及与呼吸、Valsalva动作的关系等,成为精索静脉曲张的首选辅助检查手段。其检测项目及诊断方法如下[31]:①阴囊根部纵断扫查:可见精索、附睾头部附近出现迂曲的管状结构,或似多数小囊聚集成的蜂窝状结构;管壁薄而清晰;管腔内呈无回声或见烟雾状活动的低回声;管径增宽。②测定平静呼吸试验时的精索静脉内径(DR)(推荐);Valsalva动作时的精索静脉内径(DV)和直立体位的超声检查(可选)。③返流:静息时和Valsalva动作时的返流持续时间(TR)(推荐)。有些研究认为返流比内径更有意义[32],而有些研究则认为仅测内径就足够了[33]。④睾丸、附睾(推荐)。⑤左肾静脉、下腔静脉(仅在平卧位后精索静脉曲张不缓解、高龄或青少年中重度精索静脉曲张时考虑)。目前国内外有关精索静脉曲张的彩色多普勒超声诊断还缺乏统一标准,国内普遍认同诊断精索精脉曲张的CFDI参考标准为[31]:(1)亚临床型:①平静呼吸时精索静脉的最大内径(DR)≥1.8mm。②Valsalva试验出现返流,返流时间≥1秒(推荐)。(2)临床型:平静状态下,精索静脉丛中至少检测到3支以上的精索静脉,其中1支血管内径大于2mm,或增加腹压时静脉内径明显增加,或做Valsalva试验后静脉血流存在明显返流(推荐)。5.1.3.2CT、MRI(可选) 一般不推荐,仅对继发性精索静脉曲张寻找病因及鉴别诊断时可选。5.1.3.3血管造影(可选) 精索内静脉造影有助于减少高位结扎手术的失败率和分析手术失败原因。5.2精索静脉曲张的分度5.2.1 按体格检查分度 ①临床型Ⅰ度:阴囊触诊时无异常,但患者屏气增加腹压(Valsalva试验)时可扪及曲张的精索静脉。②临床型Ⅱ度:阴囊触诊可扪及曲张的精索静脉。③临床型Ⅲ度:视诊可以看见阴囊内曲张静脉团块,阴囊触诊时可扪及明显增大、曲张的静脉团。5.2.2 彩色多普勒超声(CDFI)分度CDFI诊断精索精脉曲张的分度标准[34]:按照临床及超声诊断可将精索静脉曲张分为临床型与亚临床型,其中临床型分为3度。①亚临床型精索静脉曲张:临床触诊阴性而超声平静呼吸检查:DR1.8~2.1mm,但无返流,在Valsalva动作时有返流,TR1~2 s。②临床型精索静脉曲张Ⅰ度:临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR2.2~2.7mm,在Valsalva动作时有返流,TR2~4 s。③临床型精索静脉曲张Ⅱ度:临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR2.8~3.1mm,在Valsalva动作时有返流,TR4~6 s。④临床型精索静脉曲张Ⅲ度:临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR≥3.1 mm,在Valsalva动作时有返流,TR≥6 s。对于程度较轻或可疑精索静脉曲张患者,宜采用立位超声检查以提高超声检出率。中度和重度患者可采用平卧位超声扫查,对于观察静脉返流及其程度有帮助。5.2.3精索内静脉造影下的分度 根据精索内静脉造影的结果可分为3度[35]:①轻度:造影剂在精索内静脉内逆流长度达5 cm;②中度:造影剂逆流至腰椎4~5水平;③重度:造影剂逆流至阴囊内.5.3睾丸功能评价5.3.1睾丸的大小、质地 睾丸大小、质地易受主观因素影响,睾丸大小可通过Prader睾丸测量器[36]或彩色多普勒超声测量,但前者易高估睾丸容积,特别是在小睾丸的情况下[37]。一般认为,彩色多普勒超声测量更精确,睾丸容积的计算公式[38]:睾丸容积(ml)=睾丸长度(mm)×宽度(mm)×厚度(mm)×0.71,通常认为:生精功能正常的双侧睾丸超声下总容积至少20 ml以上,而用Prader睾丸测量器总容积至少为30~35 ml以上[39]。对于青少年精索静脉曲张患者,可使用游标卡尺和彩色多普勒超声测量睾丸大小并计算睾丸萎缩指数。通过睾丸萎缩指数(AI)>15%来判定睾丸是否有萎缩,萎缩指数=(右侧睾丸容积-左侧睾丸容积)/右侧睾丸容积×100%。5.3.2精液检查 对不育患者或有生育要求者推荐精液检查,鉴于精液质量存在波动,建议在3周内连续两次精液检查,检测项目应包括:精液量、液化时间、pH值、精子浓度、形态学、活动率等[40](推荐)。精子DNA碎片,精子功能检测,精浆生化、微量元素(如锌)、中性α-葡糖苷酶等检测(可选)。5.3.3血清睾酮[27](推荐) 建议行血清总睾酮检查,有条件的单位还可行血清游离睾酮或生物活性睾酮检测。5.3.4血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、泌乳素(PRL)、雌激素(E)[41],血清抑制素B[42,43](可选) 血清FSH是评价睾丸生精功能较好的指标,较低的血清FSH水平提示较好的睾丸生精功能,也预示着较好的治疗效果[44]。有研究认为FSH、LH与青少年精索静脉曲张患者睾丸生精功能相关性大,可用于评价其睾丸生精功能[45]。有研究显示血清抑制素B相对于FSH能更准确评价睾丸生精功能,可作为预测术后生精功能改变的指标[46]。5.3睾丸功能评价一般不推荐,仅在使用上述方法后仍不能充分评价睾丸生精功能时使用。5.3睾丸功能评价精索静脉曲张通过体格检查、彩色多普勒超声检查基本上可以确诊。但由于其与阴囊不适、疼痛、生育、雄激素之间的关系具有不确定性,所以应注意鉴别是否有精索静脉曲张合并有引起上述症状的其他疾病如慢性骨盆疼痛综合征,特别注意与以躯体症状为主要表现的心理疾患进行鉴别。在做出精索静脉曲张诊断时需鉴别是原发性还是继发性。
周一上午,潍坊市中医院东院区门诊楼4楼,男科门诊,于志勇副主任医师接诊了一名患者,该患者男性,28岁,结婚2年未生育,于当地医院就诊,检查精液发现无精子。后辗转潍坊及省内各家医院就诊,各种检查及治疗费用已花去上万元,最终被告知,患者无生育可能。全家人信心全无,后来患者及家属打听到潍坊中医院有专门的男科,于是抱着试试看的心思,周一上午找到了坐诊的于主任。于主任热情的接待了他们一家,告诉他们不要着急,并把他们以前的所有检查结果及治疗情况详细询问了一遍,一边询问,一边查看检查单据。精液检查提示:无精子。首先于主任与检验科联系,请有经验的检验专家专门针对该患者精液进行离心后检查,确定是否为无精症。检查结果出来了——仍然没有发现精子。全家人的心悬了起来——还有希望吗?于主任继续诊治,就像侦探破案一样,不放过一丝蛛丝马迹。用睾丸计量器测量了患者的睾丸情况:双侧睾丸体积约10ml,较正常偏小。查看患者的内分泌检查提示:睾酮值偏低,黄体生成素数值偏高,其它数值无明显异常,生殖系彩超没有发现精索静脉曲张等异常。病人也检查了染色体,染色体核型提示:46,X,del (Y)(q11.2)。结论:Y染色体长臂缺失,余核型无异常。(背景专业资料介绍:1976年,Tieplolo和Zuffardi发现无精症患者有Y染色体长臂(Yq11)染色体缺失,故称该部位为无精子因子(azoospermia factor,AZF)。这些基因的微缺失将导致精子发生障碍,少精,弱精,无精直至不育。)实事求是的讲,根据检查结果,病人的情况确实是比较麻烦。但并不是一点希望没有。虽然患者染色体存在异常,但是仍有希望存在生精细胞,只要有生精细胞,就能要上自己的亲生宝宝!当于主任把这个信息告知患者及家人时,全家为之一振,真是柳暗花明又一村!只要有一丝希望,我们全家都会全力以赴!于主任我们全家相信你!请您好好给我们看看!接下来,于主任进一步向他们介绍下一步的治疗思路:先作一个Y染色体微缺失的检查,于是与医院中心实验室取得联系,为患者进行Y染色体微缺失的检查。检查结果提示:AZF c区域发现缺失。于主任向他们解释了检查结果:如果是AZFa完全缺失,病人表现为唯支持细胞综合征,这种情况说明没有生精细胞,不可能生育;AZFb 缺失:表现为生精阻滞(减数分裂阻滞);AZFc缺失:表现为少精或无精,有生育可能。在a、b、c三个区域中,AZFc发生缺失的频率最高,情况也相对比较乐观。缺失者精子计数从无到正常,但通常伴有精子形态异常。相关研究表明,因AZFc缺失导致的无精子患者采用ISCI(卵细胞浆内单精子显微注射技术)等技术辅助生育效果一般比较好。该患者就属于AZFc缺失的情况。全家人看到了曙光!对于主任连连道谢!接下来还有一关,最后确认,睾丸中的生精细胞情况:局麻下作一个小手术——睾丸活检或显微取精,就可以了!背景资料介绍:Y染色体微缺失我国近年来不孕不育症存在着上升的趋势,适龄产妇的不孕不育患病率大幅增长。数据显示,国内不孕不育的平均发病率为12.5%~15%,也就是每8对夫妻就有一对不孕不育;中国不孕不育患者人数已超过5000万。据世界卫生组织统计,世界上有10%的夫妇患有不育症,男性不育占其中一半左右,其中30%以上的患者是由于遗传异常引起的。Y染色体的微缺失是导致男性不育的主要遗传学因素。Y染色体微缺失是由于基因重组造成的,这与Y染色体上有大量高度重复和回文序列特征有关。Y染色体微缺失可以从正常的带微缺失的精子传递下来。也可以通过正常精子受精后在胚胎发育过程中发生Y染色体的微缺失。现代人工辅助生育技术也可能将带Y染色体遗传下去。因此进行辅助生育前需要进行遗传学咨询。正常父亲——带缺失的精子——带缺失的儿子正常父亲——正常精子——带缺失的胚胎/带缺失的儿子——儿子不育带有缺失的不育症的父亲——人工辅助生育——带缺失的儿子——儿子不育哪些人需要检查Y染色体微缺失?无精症,少精症,弱精症,不明原因配偶习惯性流产;精索静脉曲张等患者。原则上:原因不明或原因明确的男性不育症患者,均需进行Y染色体微缺失检测我院拥有国内一流中心实验室,目前已于潍坊地区首家开展此项高端检查项目。为广大不孕不育患者提供优质高效的服务!(于志勇)
血精诊断与治疗专家共识中华医学会男科学分会《血精诊断与治疗专家共识》编写组顾问:姜辉、邓春华、商学军组长:戴玉田编写人员:(排名不分先后)王增军、姚兵、周辉良、刘智勇、张贤生、朱伟东、武志刚、李彦锋、陈赟、徐志鹏秘书:周雪前言血精是男科临床常见一种临床表现,即精液带血,可为肉眼所见,也可为精液检查时镜下发现。与血精相关的疾病较多,加之既往对血精研究较少,因此其诊断及治疗有较多不确定因素。为规范和指导血精的诊治流程,中华医学会男科学分会组织部分男科专家,根据最新的循证医学资料,以及各自临床经验,共同研究并制定本共识,旨在为医生在临床实践中提供指导和参考。1、概述血精是男科临床常见症状之一,表现为精液带血,可伴有射精痛、性功能障碍、生殖器疼痛不适、膀胱刺激症状及发热、盗汗等全身症状,可能与精道炎症、结石、囊肿、肿瘤或其他全身疾病等有关。2、 流行病学青年、中老年男性皆可发生血精,临床上并不少见,但目前尚缺乏其确切的发病率统计资料。3、病因学以往将血精归咎于持久禁欲、纵欲过度、剧烈性活动或性交中断等。随着医学影像学和实验室诊断技术的发展,目前超过85%的患者已经能够确定其准确病因,绝大部分为良性病变所致,其中感染或炎症最常见[3]。根据血精的不同起源,通常将血精的病因学分为下面几类:表1 血精的病因学分类4. 临床表现和体格检查4.1 临床表现临床表现多以精液带血为主要症状,也可表现为性生活后初始血尿,可伴有射精痛、性功能障碍、局部疼痛不适、下尿路症状及全身症状如发热、盗汗等。随着病因和血精的严重程度不同,血精颜色也会有所不同:因尿道粘膜出血引起的血精呈鲜红色,不与精液混匀,呈乳白色精液中混杂血丝;由各种炎症、梗阻或外伤引起的血精则混合均匀,呈暗红或咖啡色。由于积蓄在精囊腺里的精液不是一次射精就能排空,血精常持续一段时间后才会消失。4.1.1 射精痛 :指射精时发生的性器官疼痛。4.1.2 性功能障碍 :可表现为性欲减退、勃起功能障碍、早泄、不射精、频繁遗精等。4.1.3 下尿路症状 :可表现为尿道灼热、刺痛感、尿频、尿急、终末血尿、排尿困难等。4.1.4 疼痛 :可表现为阴囊、下腹部、会阴部及大腿内侧、腰骶部等区域的隐痛、胀痛或不适。4.1.5 精神症状 :可表现为紧张、焦虑、抑郁等心理障碍。4.1.6 其它 :除上述症状外,有时血精还会伴有全身症状,如发热、盗汗等。4.2 体格检查4.2.1 全身检查血精很少涉及全身病变,但仍需仔细检查以排除局部及全身与血精有关的病变。体检时尤需注意全身皮肤有无出血瘀斑;仔细检查睾丸、附睾、精索等生殖器官。4.2.2 直肠指检直肠指检是一种重要的检查手段。除常规前列腺检查外,还应注意精囊及其邻近区域的检查。注意局部的质地、有无包块、压痛等改变。但由于精囊位置深在,有时病变不易触及,还应结合其他检查进行判断。5. 实验室检查血精患者的精液检查是一项重要的检查项目,包括性状、数量、精浆生化等检查。如有生育需求者,建议检查精液常规。如有基础疾病患者建议行血尿常规检查、精液检查,40岁以上患者建议查血清前列腺特异性抗原(PSA)。5.1 精液一般检查(推荐)正常液化精液的标本呈现均质性、灰白色的外观。对于血精患者的精液,根据含血量的多少,表现为肉眼血精、混有血丝,肉眼观察可呈鲜红色、咖啡色或者暗红色,可含血凝块。5.2 精子质量检查与形态学分析(推荐)血精常见于精囊炎等生殖系统炎症,可能会影响精子质量,导致精子活力下降,精子形态异常。对于有生育要求的患者,需行精液常规检查,了解精子质量。5.3 精浆生化检查(可选)精浆成分主要来源于精囊腺、前列腺及尿道球腺。精囊病变时精浆生化可出现异常。精浆生化分析包括精浆PH值、果糖、酸性磷酸酶测定、中性α葡萄糖苷酶、柠檬酸测定、弹性蛋白酶及微量元素锌测定等。5.4 精液中白细胞的评估、病原微生物检查(可选)精液白细胞检测用于明确是否存在生殖道或副性腺感染。精液中白细胞总数可以反映炎症情况的严重性。WHO精液检查手册第五版推荐的白细胞浓度的临界值为1.0×106/ml。男性生殖系统感染有关的病原微生物有细菌、病毒、螺旋体、支原体、衣原体等,一般根据病史及临床表现选择性地检查。6.影像学检查6.1 超声检查(推荐)超声检查(经直肠超声检查),能清晰地显示前列腺、精囊的结构,还可以引导对前列腺、精囊等部位进行穿刺活检和介入性治疗,是血精患者的首选筛查方法。急性精囊炎时,声像图表现为精囊张力增加,囊壁增厚、毛糙或模糊不清,囊内回声减低,其间有散在的粗大点状回声。慢性精囊炎多为急性迁延而来,精囊增大的程度多较急性为轻,囊内为密集的细小点状回声或紊乱回声。如伴有射精管梗阻,可出现精囊扩张,精囊腺宽度或直径可大于1.5cm,亦可表现为射精管扩张,直径大于2.3mm。精道远端区域可出现多种囊肿,形态一般呈圆形或椭圆形,声像图为无回声暗区。精囊结石见于射精管阻塞、精囊液潴留导致结晶,其附着于脱落的上皮细胞和炎性渗出物上形成结石,声像图表现为精囊后壁的前方可见大小不等的强回声,精囊大小和精囊壁回声可无明显异常。原发性精囊肿瘤较为罕见,主要为精囊癌。继发性精囊肿瘤大多数是前列腺癌、膀胱癌、直肠癌等直接侵犯精囊所致,声像图表现为精囊形态失常,左右不对称、不规则,体积增大或萎缩,边界模糊不清。6.2 X线精囊造影(可选)输精管精囊造影可清晰显示输精管、精囊、射精管及其病变(如输精管串珠样改变、射精管梗阻及扩张成囊样)。因其为有创性检查,可能造成输精管粘膜撕脱或炎症梗阻,目前已被无创性的经直肠超声和MRI所取代。6.3 MRI检查(推荐)MRI清晰的软组织对比和多平面扫描,可对精囊腺的内部结构做出精细评价,直肠内MRI可使分辨率进一步提高。正常精囊腺在T1加权相上显示为均匀低至中等信号强度,T2加权相显示精囊腺内高信号液体和低信号管壁。输精管因管壁较厚,T2加权相显示为低信号的管状结构[4]。精囊发育不全应注意与前列腺静脉丛鉴别。精囊形态和大小可因炎症、梗阻、肿瘤等出现改变,表现为单侧或双侧精囊不同程度增大或囊性扩张,精囊宽度超过1.7 cm,精囊内腺管结构呈囊柱状扩张,管径>5 mm,可伴有或不伴其内信号强度的改变。亦可能出现精囊萎缩。精囊T1加权相信号强度增加提示囊内液含蛋白质成分或出血。精囊内血时,T1、T2加权相均为中高信号的为陈旧出血,新鲜出血者表现为T1加权相高信号、T2加权相低信号(与正常的精囊影像特征正好相反)。精道远端区域可出现前列腺小囊囊肿,苗勒管囊肿,射精管囊肿和精囊囊肿等多种来源的囊肿。单纯性囊肿在T1加权像上表现为边缘光整的类圆形低信号或高信号,在T2加权像上为高信号或等低信号,囊肿内部信号均匀[4]。上述各类囊肿的典型特征见鉴别诊断部分。精囊内界限清楚的肿物多为精囊内良性肿瘤。精囊恶性肿瘤常为前列腺癌侵犯所致,T2加权相表现为低信号。6.4 CT检查(可选)正常精囊CT扫描下表现为对称蝴蝶型的软组织结构,长3~6cm,位于前列腺上方、膀胱后方,与膀胱间有三角形脂肪垫隔开,形成膀胱-精囊三角。因CT检查存在辐射,对精囊腺精细结构的显示也不如MRI,因而在血精的诊断中已较少应用。,但对精道结石的诊断仍有较高价值。7. 诊断与鉴别诊断图1 血精诊断流程7.1 前列腺及精囊炎症由于前列腺和精囊在其解剖和生理功能上的密切联系,临床上精囊炎和前列腺炎常相伴发生,临床表现相似,不易独立区分。但单纯前列腺炎一般不易出现血精,而伴发精囊炎时可出现血精。精囊炎分为急性和慢性两类。急性精囊炎可出现急性前列腺炎的类似表现,如耻骨区及腰骶部疼痛,伴尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状,及发热、寒战等;直肠指诊可发现明显精囊肿大,有波动感和压痛。慢性精囊炎患者常有前列腺炎、后尿道炎病史,或急性发作病史。可无明显临床症状,也可有类似慢性前列腺炎表现,可伴射精痛和/或血精、精液可呈鲜红色,暗红色或咖啡色。肛门指检前列腺及精囊区可无明显异常发现,也可有轻微压痛。TRUS检查可见精囊扩大、变形,张力增加,囊壁增厚、毛糙或模糊不清,囊内回声杂乱,不均匀。MRI常表现为精囊增大,腺管状结构模糊,但伴有出血时可见T1加权像上为高信号,而T2加权像上可为低信号或高信号,常常表示存在新鲜出血或陈旧出血[6, 7]。部分慢性精囊炎可表现为精囊萎缩。前列腺炎或后尿道炎如果导致射精管口狭窄或梗阻,常继发射精管梗阻的临床精液性状改变和相关影像学表现。7.2 精囊射精管区域囊肿精囊和射精管区域的囊肿是引起血精的常见病因之一,尤其是在顽固性血精患者中更为多见。该区域的囊肿可以是原发性,也可以继发于射精管梗阻导致近端扩张形成囊肿。射精管梗阻后可使梗阻的近端管道如精囊出现扩张和膨胀,导致粘膜血管破裂、出血。精囊射精管区域囊肿有四类:(1)前列腺小囊囊肿;(2)苗勒管囊肿(Mullerian 氏囊肿);(3)射精管囊肿,也称为午菲管囊肿(Wolffian氏囊肿);(4)精囊囊肿。常见囊肿的鉴别要点如下:前列腺小囊囊肿:位于前列腺中线区域,多限于前列腺边界之内,为前列腺小囊的病理性增大。临床上,一种常见的病理改变是,前列腺小囊的异常增大可压迫射精管,或射精管远端的炎性梗阻,可导致射精管近端在前列腺小囊的侧后壁5,7点区域形成异常开口或通道[7],该类患者常表现为顽固性血精或慢性血精,并可在前列腺小囊囊肿内发现精子。苗勒管囊肿:位于中线区域,矢状面影像上可显示呈泪滴状,大的囊肿可超越前列腺的后上方边界。因为苗勒管囊肿通常不与射精管,尿道或精囊相交通,所以囊肿液中通常无精子或果糖。射精管囊肿:定位于旁正中线,前列腺内射精管走行区域,与尿道及一侧精囊相交通。常是由于射精管远端的不完全性梗阻所导致。MRI影像下,射精管囊肿呈圆形或卵圆形,薄壁单腔囊性病变。临床上,射精管囊肿相对较罕见,发病率低于苗勒管囊肿。精囊囊肿:多为先天性异常,常与多囊肾,同侧肾发育畸形如肾缺如,同侧先天性输精管缺如,输尿管异位开口(开口于中肾管的衍生物如精囊或射精管)相伴发。有时,精囊囊肿也可以是继发于此前的感染或炎症。MRI影像下,精囊囊肿呈薄壁的单腔囊性病变,位于膀胱的侧后方精囊所在部位。由于其与精道相交通,因此精囊囊肿内含有果糖和精子。7.3 前列腺精囊结核前列腺精囊结核(tuberculosis of the prostate and seminal vesicle)为泌尿系结核或体内其它原发结核病灶的继发病变,属男性生殖系结核。该类患者常有泌尿系结核或身体其它原发结核病灶的病史和相关临床表现,如顽固性尿路刺激症状,或伴会阴部、腰骶部隐痛不适、坠胀感,尿混浊,排尿困难等。常伴精液量减少或血精,严重者可伴有附睾,输精管结核症状。直肠指诊可显示前列腺、精囊形态不规则,可触及硬结。严重者腺体肿大呈不规则结节状或坚硬肿块。附睾受累时,局部肿大变硬,呈不规则结节状,输精管呈串珠状硬结。尿液、精液涂片抗酸染色或结核杆菌培养可以发现结核杆菌。X线平片检查可见前列腺后尿道区钙化影。尿道造影示前列腺部尿道狭窄、僵直、管壁不规则;TRUS检查可见前列腺及精囊边界回声欠规则,内部回声不均匀,可有边界不整齐的透声区及低回声区,为前列腺脓肿或空洞的佐证。7.4 前列腺精囊损伤由于前列腺、精囊解剖位置隐蔽,周围有众多的器官和丰富的结缔组织,因此,临床上单独的前列腺或精囊的损伤极为罕见。通常由会阴或直肠的刺伤、枪弹的穿透伤、工伤或交通事故所致的骨盆损伤的一部分,严重的骨盆骨折造成前列腺撕裂伤且多伴有膀胱、后尿道或直肠的损伤。精囊损伤多在周围的器官诸如膀胱、直肠、尿道的损伤之后发生,故出血较多。近年来,由于大量前列腺疾病的患者采用经尿道前列腺切除或深低温冷冻的治疗方法,常发生损伤前列腺外科包膜甚至精囊的情况。在经尿道作前列腺切除时,如见到有黄色的脂肪颗粒时,说明前列腺外科包膜已经切穿。当切破精囊时,可见乳白色的液体如云雾状从精囊破口中涌出。在常规的膀胱镜、尿道镜检查或插入尿道探杆时,由于操作不当或前列腺的病理改变,亦可导致前列腺的损伤。诊断依据:1、病史有明确的外伤或手术史。前列腺损伤往往伴有邻近器官的损伤,其症状往往间接且复杂。从精囊受伤机制来看,它是一种复合伤,并发多种脏器损伤的表现,很难在术前考虑与诊断,通常是在手术探查中发现。2、症状(1)疼痛:于膀胱出口有局限性的疼痛,表现为耻骨联合部或会阴部的疼痛,通常疼痛十分剧烈,严重时可出现休克。(2)出血:多为持续性尿道口滴血,与排尿无关或与排尿伴随。穿透伤可在会阴的伤口处持续流血。当前列腺周围的静脉丛被撕裂时,血液可流入膀胱周围间隙而出现血肿。此种大出血如被忽视,常可危及患者生命。(3)排尿困难:前列腺包绕于后尿道周围,其损伤常伴有后尿道的部分或完全性损伤,局部的血块或组织水肿堵塞后尿道及后尿道断裂可导致排尿障碍和尿储留。(4)尿外渗及感染 :如前列腺损伤伴有后尿道或膀胱颈损伤时,可有尿液外渗至前列腺与膀胱周围间隙,外渗的尿液可引起局部刺激性疼痛与继发性感染,如脓毒性蜂窝织炎,常继发于尿外渗,可局限在肛门、会阴、坐骨直肠窝等处;(5)尿瘘 :继发于前列腺尿道破裂后,尿外渗未能充分引流发生尿道周围炎或蜂窝织炎进而形成尿瘘。(6)尿失禁:多为尿道内括约肌或外括约肌损伤所致。(7)男性不育:因创伤导致的精子成分进入血液循环系统,由于精子属于自身免疫抗原,由此可能导致继发的免疫性不育。前列腺和精囊的外科损伤也可能导致精道不能畅通,需要进一步的外科再通或者穿刺精子进行卵泡浆内单精子注射。3、体检可见尿道外口滴血。局部尿外渗及血肿多出现于阴囊和会阴部,视诊时可发现;直肠指检时,前列腺有浮动或者碎裂的感觉,前列腺完整外形可以消失。7.5 精囊肿瘤精囊肿瘤非常少见,多见于青壮年,可能与性旺盛期有关。7.5.1 临床表现(1)尿路梗阻和血精:由于肿瘤生长而压迫膀胱颈部或后尿道,造成排尿异常,血精是因精囊肿瘤出血所致,症状严重而且顽固存在。此外,精囊肿瘤压迫可引起会阴部疼痛、睾丸疼痛、贫血、消瘦等症状,并且也会类似前列腺癌般发生远处转移。通过肛指检查、膀胱镜检查、输精管与精囊造影等方法可作诊断。(2)排尿困难:是由于肿瘤压迫膀胱颈及后尿道所致,其排尿困难程度与肿瘤大小及位置有关,国内报道精囊肿瘤引起排尿困难占9.1%,肿瘤体积巨大者除病人有尿频、尿急、排尿费力、尿线细无力等膀胱出口梗阻症状外,严重者会导致尿潴留。(3)血尿:可为全程血尿,也可为初始或终末血尿,尤以排精后初血尿多见。(4)血精:精液外观呈粉红色、暗红色或咖啡色,可持继数年,常无射精痛。以22~24岁多见,血精为首发症状而就诊占40%%左右;肿瘤合并精囊结石者,在排出血性精液时常有小结石排出。7.5.2 分类7.5.2.1 精囊良性肿瘤精囊良性肿瘤报道不多,常见精囊良性肿瘤有乳头状瘤、囊腺瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、畸胎瘤等。乳头状瘤和囊腺瘤起源于胚胎残基,常发生于一侧精囊。临床表现及影像学酷似精囊囊肿。多为中年人发病。7.5.2.2 精囊恶性肿瘤精囊恶性肿瘤罕见。由于膀胱原位癌、前列腺癌、直肠癌及淋巴瘤等易浸润精囊,故临床上难以鉴别肿瘤是否原发于精囊。组织学上原发性精囊恶性肿瘤多为腺癌和肉瘤。早期常无症状,后期可有尿痛、直肠痛、排尿困难、便秘、血精、血尿、尿储留等。晚期常已有膀胱、前列腺浸润,而直肠指诊时在前列腺顶端可触及不规则肿物,通常无触痛。精囊照影有时可见精囊阻塞、变形或充盈缺损。约30%患者静脉尿路造影时表现为输尿管下端受压,膀胱底部不对称隆起。原发性精囊癌多为腺癌。其特点为:50岁以上易发病;发现肿瘤时,通常由局部蔓延至前列腺、膀胱;常发生前列腺或输尿管梗阻;盆腔无其他原发肿瘤时,病理所见为细胞内含脂褐质粘液的乳头状或间变瘤;易误诊为前列腺癌,前列腺癌的血清标记物PSA和PAP正常;血清CEA可以升高;腺癌可以起源于苗勒氏管(Mullerian duet)。精囊肉瘤报道极少,一般为平滑肌肉瘤。除病理确诊外,无特殊表现,极似腺癌,这些肿瘤病区进展迅速,预后较差。目前尚无统一治疗方案,可行根治性切除或部分切除术,术后辅以放疗,内分泌治疗。预后不良。另一种混合型的低分化上皮细胞基质肿瘤过去常被误诊为精囊囊腺瘤,近来被WHO肿瘤分类委员会认为是两种截然不同的肿瘤,其形态学特征为增生的腺体细胞和轴细胞共存形成变异区域,结构以固体和囊性区域混合组成。精液检查对于诊断精囊病变具有重要的意义。(1)精液量异常;(2)精液粘稠度增加;(3)精液酸碱度降低;(4)精浆生化检查显示精液内果糖等含量的降低;(5)脱落细胞学检查:精浆有形成分主要包括精子及精道沿途器官的脱落细胞,细胞学检查可以发现癌细胞,是肿瘤诊断和筛查的重要手段。精囊恶性肿瘤诊断依据:(1)经会阴穿刺精囊活检可以发现癌细胞。(2)精囊造影可见精囊轮廓不规则扩张,有破坏征象,与周围组织关系不清楚。(3)膀胱镜检查 可发现膀胱颈部及底部隆起,严重时可见膀胱壁和输尿管下端有肿瘤浸润。(4)检查直肠指诊可以触到精囊部不规则的硬结,甚至累及整个精囊。(5)症状:早期有血精,亦可出现尿频,尿急、血尿、排尿困难及盆腔深部或腹股沟处疼痛、可牵涉到睾丸等处。后期有消瘦、乏力,排便困难等症状。(6)病史:可有邻近部位组织肿瘤或其它原发性肿瘤的病史。7.6凝血功能异常这里涉及的血液系统疾病主要是指与血精相关的血液系统疾病,主要指各种因素导致的具有全身出血倾向的血液系统疾病,即出血性疾病。根据引起出血的不同机制,出血性疾病可以分为三类:(1)血管因素异常:包括血管本身异常和血管外因素异常引起出血性疾病。过敏性紫癜、维生素C缺乏症、遗传性毛细血管扩张症等即为血管本身异常所致。老年性紫癜、高胱氨酸尿症等即为血管外异常所致。(2)血小板异常:血小板数量改变和粘附、聚集、释放反应等功能障碍均可引起出血。特发性血小板减少性紫癜、药源性血小板减少症及血小板增多症等,均为血小板数量异常所致的出血性疾病。血小板无力症、巨型血小板病等为血小板功能障碍所致的出血性疾病。(3)凝血因子异常:包括先天性凝血因子和后天获得性凝血因子异常两方面。如血友病甲(缺少Ⅷ因子)和血友病乙(缺少Ⅸ因子)均为染色体隐性遗传性出血性疾病。维生素K缺乏症、肝脏疾病所致的出血大多为获得性凝血因子异常引起的。以上疾病均可引起男性不同程度血尿、血精。8. 治疗血精的治疗方法很大程度上取决于血精的病因和病理。多数血精患者可找到明确病因,并进行相应治疗,效果良好。对病因不明者,临床上主要依据患者的患病年龄、血精持续的时间及复发情况、伴随的相关症状等三个方面,对患者进行相应的检查和治疗。8.1 一般治疗对年龄小于40岁、偶发血精、无相关危险因素(如癌症史尤其是睾丸肿瘤、已知的泌尿生殖系畸形、凝血障碍等)或相关症状的年轻血精患者,治疗以消除患者的顾虑为主。如因过度性生活或手淫、性交中断、长期禁欲等不当的性行为导致的血精,临床表现一般较轻,多为自限性,常无需治疗,可以观察等待,并给予健康教育,指导正确的性生活方式。因创伤如外伤、医源性损伤而出现血精的患者,亦多为自限性,也可以观察等待。前列腺穿刺活检后出现血精的比例在9%~84%,虽为自限性、无需特殊治疗,但血精消失往往在持续约3.5周~1个月或8~10次射精后,故应向拟行前列腺穿刺活检的患者说明此并发症,避免患者的顾虑和影响性生活。因药物如阿司匹林引起的血精,停药后可自行消失。亦有认为,服用小剂量阿司匹林的患者在接受前列腺穿刺活检后,并未增加血精的几率和持续时间。因凝血障碍、淋巴瘤、淀粉样变、恶性高血压、慢性肝病等导致的血精,应针对原发病给予治疗。此外,动静脉畸形、内瘘等导致的血精,可采用介入栓塞治疗,效果满意。8.2 药物治疗8.2.1 抗微生物药物:感染性疾病引起的血精,根据其病原体选用有效的药物,多数能获得较好的疗效。对单纯疱疹病毒、人乳头状病毒、巨细胞病毒、HIV等病毒感染者,可针对不同病毒给予相应抗病毒治疗。怀疑性传播性疾病、泌尿生殖系感染等导致血精及下尿路症状者,可行前列腺液或精液致病菌培养和药物敏感试验,给予相应药物治疗,一般要兼顾到肠道菌属(尤其是大肠杆菌)。年轻患者还有注意沙眼衣原体、解脲支原体、拟杆菌感染,常用的药物有氟喹诺酮类、磺胺类、大环内酯类、四环素类、抗厌氧菌类等,2周1疗程往往可奏效,个别患者用药时间长达2个月左右。如果没有发现致病菌的,可尝试经验性用药2周。泌尿生殖系结核导致的血精,除积极抗结核治疗外,有时还需要手术切除结核病灶。8.2.2 抗寄生虫药物:极少数患者的血精是由于埃及血吸虫、棘球属等寄生虫感染所致,前者采用吡喹酮治疗,后者可用阿苯达唑治疗,有时还需要手术切除病灶。8.2.3 抗炎药物:非甾体类抗炎药物可减轻局部炎症反应,有助于改善症状。8.2.4 5-α还原酶抑制剂:5-α还原酶抑制剂可以治疗前列腺增生导致的血尿,有报道非那雄胺[31]可作为复发性、难治性血精的治疗用药,疗程一般要3个月,但因例数较少,疗效有待进一步观察。8.2.5 止血药物:出血量大时,可使用止血药物。8.2.6 中医药治疗:中医认为,血精常见4种证型:湿热下注、治以清热化湿、凉血止血为主。阴虚火旺、治以滋阴降火、凉血止血为主,气血两虚、治以补益气血、引血归脾为主。瘀血内阻、治以活血化瘀、和血止血为主。针对血精辩证论治疗效较佳,有报道宁泌泰有一定疗效。8.3 血精的手术治疗8.3.1 精道内镜检查和治疗1.手术适应症:血精症状持续或反复发作超过6个月;规范有效的4周以上抗生素等相关药物治疗无效。2.术前准备:尿常规、血常规、凝血试验和血生化检查、经直肠前列腺、精囊腔内B超、盆腔CT或MRI。3.操作过程(1)患者采用全身麻醉或脊椎麻醉,成功后取截石位,采用5F或6F输尿管硬镜,循正常解剖通道逆行进入尿道。(2)首先检查尿道和膀胱,然后开始精道内镜的正式操作:直视下,在斑马导丝的导引下将输尿管镜经精阜开口置入前列腺小囊中,观察小囊内全貌,生理情况下射精管与前列腺小囊并无交通,常在小囊内侧壁后方4、8点部位可发现对称的半透明膜状区,系射精管与前列腺小囊之间最靠近的薄弱区,用斑马导丝或输尿管导管进行试插,当产生突破感时常表明导丝顺利插入精囊,形成射精管短路开口,在导丝的引导下,通过该短路开口进入精囊观察精囊的内部结构。(3)血精病人的精囊中可以看到较多的凝血块和紫红色的精浆样物质;有些血精病人的前列腺小囊内和精囊内常可看到泥沙样或小块样的结石。(4)可将血精病人的凝血块或血性精浆样物质冲洗干净,结石多可采用异物钳钳取出,如结石体积过大,可以用钬激光击碎结石冲出,对于所有怀疑恶性的部位均钳取病理活检;如射精管口存在先天性或者后天炎症导致的射精管口狭窄,可用钬激光将射精管劈开扩大,扩大程度应至F5或F6硬镜通畅经过为宜。术毕可用抗生素溶液(庆大霉素或丁胺卡纳霉素溶液即可)低压冲洗双侧精囊腔。(5)在操作结束之前,可以采用抗生素溶液低压冲洗双侧精囊腔。(6)术毕,患者视术中具体情况留置尿管4-24小时。4.操作技巧如何进镜是精囊镜技术的关键所在。精道内镜的操作并不困难,但是仍有失败可能。成功的关键点在于辨认出精阜开口(前列腺小囊开口)和双侧射精管开口:首先镜下需结合经直肠精囊按摩识别和辨认前列腺小囊开口和双侧射精管开口。射精管开口通常位于精阜区域,前列腺小囊开口两侧旁约2mm处,与其构成三角形关系或呈直线排列。正常情况下,在进行精囊按摩时可清晰显示双侧射精管开口有胶冻样精囊液溢出。但由于射精管自然管径仅能容F3-4号输尿管导管通过,且由于其开口角度关系,通常直接通过射精管开口进镜存在较大难度。故精囊镜通常选用小囊内侧后壁4、8点部位开窗法进镜。在小囊内存在异位开口时可直接循异位开口进镜,仅有少数情况下可循射精管开口的生理性通道进镜。在一些病人中,侧壁过于增厚而难以辨认,可以使用斑马导丝刺透侧壁,如果存在落空感,往往提示导丝进入射精管及精囊,循导丝即可置镜。8.3.2 其他手术治疗1.精囊炎的手术治疗(精囊镜检查如前述)若精囊炎由射精管狭窄导致,可经尿道行射精管开口切口,双侧者可经尿道行精阜电切术,同时配合直肠精囊按摩,可见脓性或血性精囊液流出;对精阜息肉并影响同侧射精管口排精者,可行经尿道电切除术。2.精囊囊肿的手术治疗精囊囊肿的手术治疗主要适用于囊肿较大、并发结石、症状明显且难以治愈者。方法有囊肿切除或患侧精囊切除、耻骨上“袋形缝合术”、经尿道囊肿去顶术,亦可行腹腔镜下手术。腹腔镜下切除精囊囊肿具有出血少、创伤小、暴露好、并发症小、术后恢复快等优点,适用于各种类型的精囊囊肿,尤其对双侧、多发、复发性囊肿具有明显优势。近来有学者报道的经尿道巨大精囊囊肿的去顶状电切加内膜电灼术则更具微创优势。3.精囊良性肿瘤的手术治疗常见的精囊良性肿瘤包括乳头状腺瘤、囊腺瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、畸胎瘤等。精囊良性肿瘤如无明显血精等症状,可密切随访。但如果精囊肿瘤增大明显或引起严重的临床症状如血精、压迫等症状,则可考虑施行肿瘤切除术或单侧精囊切除术,对较小的精囊良性瘤可首选腹腔镜下肿瘤切除术。开放性手术次选之。4.精囊恶性肿瘤的手术治疗精囊腺癌的治疗以手术切除为主要手段,对于肿瘤局限于精囊而无前列腺浸润的可行单纯性精囊切除;对已侵犯前列腺者,可行根治性前列腺、精囊切除术甚至全盆腔切除术; 对于精囊肉瘤患者,由于病情进展迅速,预后较差,目前尚无统一治疗方案,一般采用根治性切除术,包括精囊、前列腺、膀胱及盆腔淋巴结切除,或单纯精囊切除术,术后辅以放射治疗和内分泌治疗。患者一般预后较差。9. 患者健康教育很多血精患者对出现血精症状会感到非常突然、焦虑,特别是中老年患者更担心患上性病或恶性肿瘤而就诊,要做好劝慰、解说以缓解其恐惧心理,部分患者反复发作、久治不愈会导致抑郁焦虑、心理障碍、性功能障碍及其他疾病,严重影响患者的生活质量。9.1预防血精的发生血精涉及的泌尿生殖器官较多,毗邻关系复杂,故治疗需要全面、整体,覆盖可能涉及到的器官,以防顾此失彼。因此,血精的预防要从会阴部清洗开始,注意性生活卫生,及早诊治相关泌尿生殖系统疾病,以便清除局部感染源。平时应注意清淡饮食,避免久坐和憋尿,适度规律性生活,均可有效预防血精的发生。9.2 血精出现时的教育血精给患者造成的焦虑、性交恐惧等心理负面影响远超过对其机体本身的损害,严重危害患者健康及家庭和谐。应及早诊治并改善个别患者存在的不适等症状,使患者从身心得到放松,便于就医交流。另外需建立相互信赖的医患关系,鼓励他们宣泄内心的郁闷、痛苦和烦恼,取得患者的信任。在血精发生后,患者应保持平稳、愉快的心情,饮食宜清淡、忌辛辣厚味,烟酒嗜好一定要戒掉。对血精患者及其家属进行认知疗法,提高患者对疾病的认知程度。不能因为出现血精而沮丧担忧,缺乏信心;夫妻双方要增加感情交流,帮助患者建立乐观、积极的生活态度。急性血精出血期间主要还是要禁忌房事,避免出现反复血精,加重患者及其性伴侣的紧张情绪。血精消失后仍应休息1-2周,恢复后性交也不宜过频过激烈;禁忌饮酒、抽烟和辛辣刺激性食物,另外通过定期前列腺精囊按摩,可有效排出前列腺液或精液,缓解淤积造成的压力升高所引起的不适症状;改善前列腺精囊血液循环,促进炎症吸收和消退。同时可参加慢跑、散步等适度体育运动。对患者进行心理疏导,向患者讲解有关血精的知识,减轻患者的心理障碍,有效地医患沟通能让患者获得积极的心理暗示,有助于减轻紧张和恐惧的心理。充分发挥家庭和社会的支持作用,帮助患者稳定情绪,培养其乐观、自信,可有效降低焦虑,使血精患者从身心能够得到关怀,治疗效果就随之可能得到改善。饮食疗法对于一些轻微或单纯的血精症状,可取得较好的治疗效果。血精患者可食用具有滋阴、清热、利湿及凉血、止血的食物,并可选用中医药膳进行调理。中医认为血精主要为热扰精室、络伤血溢,或脾肾亏虚、气不摄血所致,有报道称血精的食物疗法有一定疗效,但目前无循证医学支持。9.3 血精患者康复后的注意事项节制饮食,特别是精囊炎和慢性前列腺炎患者勿过食辛辣、炙烤之品,少食虾、蟹等肥甘厚腻之物;保持良好的生活习惯,忌久坐熬夜、吸烟喝酒,避免长时间憋尿;注意个人卫生,有包皮过长者要保持包皮上翻,经常清洗,包茎要尽早手术切除;规律性生活,避免不洁性接触。